Inschrijven Door onderstaande formulier in te vullen kunt u zich inschrijven voor de Hipwalk op zaterdag 22 april 2017 om 12.00 uur. Wilt u samen met uw partner, familie of begeleider lopen? Dat kan! Geef bij inschrijving aan met wie u meeloopt. Inschrijfformulier Voor/Achternaam Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Adres Woonplaats + postcode Telefoonnummer E-mailadres Naam Maatje Ik heb een Heupprothese Heupprothese beiderzijds 1 Heup en 1 knieprothese Knieprothese Knieprothese beiderzijds Anders Opmerking De arts die mij geopereerd heeft is (laatste prothese) A. vd Besselaar M. vd Besselaar W. den Boer J. Bos F. v Douveren A. Giesberts H. Hendriks R. Janssen C. Jaspars R. v. Kempen H. Koot J. v. Mourik K. Oosterbos P. de Baat N. Schepel K. Pittoors Anders Opmerking Verzenden
is standcorrectie (met pennen) ook een prothese ?
nee